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In diesem Fragebogen geht es um die Beurteilung Ihres Gesundheitzustandes. Der Bogen ermöglicht es im Zeitverlauf nachzuvollziehen wie sich Ihr Gesundheitszustand verbessert.
Bitte nehmen Sie sich etwas Zeit und beantworten Sie die Fragen, indem Sie bei den Antwortmöglichkeiten die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft.
1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand beschreiben? Ausgezeichnet (1) Sehr gut (2) Gut (3) Weniger Gut (4) Schlecht (5)
2. Und im Vergleich zur letzten Woche? Derzeit viel besser (1) Derzeit etwas besser (2) Etwa wie vor einem Jahr (3) Derzeit etwas schlechter (4) Derzeit viel schlechter (5)
Im Folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark?
3.a für Sie anstrengende Tätigkeiten Ja, stark eingeschränkt (1) Ja, etwas eingeschränkt (2) Nein, überhaupt nicht (3)
3.b für Sie mittelschwere Tätigkeiten Ja, stark eingeschränkt (1) Ja, etwas eingeschränkt (2) Nein, überhaupt nicht (3)
3.c Einkaufstaschen heben & Tragen Ja, stark eingeschränkt (1) Ja, etwas eingeschränkt (2) Nein, überhaupt nicht (3)
3.d mehrere Treppenabsätze steigen Ja, stark eingeschränkt (1) Ja, etwas eingeschränkt (2) Nein, überhaupt nicht (3)
3.e einen Treppenabsatz steigen Ja, stark eingeschränkt (1) Ja, etwas eingeschränkt (2) Nein, überhaupt nicht (3)
3.f sich beugen, knien, bücken Ja, stark eingeschränkt (1) Ja, etwas eingeschränkt (2) Nein, überhaupt nicht (3)
3.g mehr als 1km zu Fuß gehen Ja, stark eingeschränkt (1) Ja, etwas eingeschränkt (2) Nein, überhaupt nicht (3)
3.h mehrere Straßenkreuzungen überkreuzen Ja, stark eingeschränkt (1) Ja, etwas eingeschränkt (2) Nein, überhaupt nicht (3)
3.j eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen Ja, stark eingeschränkt (1) Ja, etwas eingeschränkt (2) Nein, überhaupt nicht (3)
3.j sich baden oder anziehen Ja, stark eingeschränkt (1) Ja, etwas eingeschränkt (2) Nein, überhaupt nicht (3)
Hatten Sie in der vergangenen Woche aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf, der Schule oder bzw. zu Hause?
4.a Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein. Ja (1) Nein (2)
4.b Ich habe weniger geschafft als ich wollte. Ja (1) Nein (2)
4.c Ich konnte nur bestimmte Dinge tun. Ja (1) Nein (2)
4.d Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung. Ja (1) Nein (2)
Hatten Sie in der vergangen Woche aufgrund Ihrer seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf, der Schule bzw. zu Hause (zB. weil Sie sich niedergeschlagen fühlen oder ängstlich fühlten)?
5.a Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein. Ja (1) Nein (2)
5.b Ich habe weniger geschafft als ich wollte. Ja (1) Nein (2)
5.c Ich konnte nicht so sorgfälltig wie üblich arbeiten. Ja (1) Nein (2)
6. Wie sehr haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelische Probleme in der vergangenen Woche Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt? Überhaupt nicht (1) Etwas (2) Mäßig (3) Ziemlich (4) Sehr (5)
7. Wie stark waren Ihre Schmerzen in der vergangen Woche? Keine Schmerzen(1) Sehr leicht (2) Leicht (3) Mäßig (4) Stark (5) Sehr stark (6)
8. Inwieweit haben die Schmerzen in der vergangenen Woche bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf eingeschränkt? Überhaupt nicht (1) Ein bisschen (2) Mäßig (3) Ziemlich (4) Sehr (5)
In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in der vergangenen Woche gegangen ist.
Wie oft Waren Sie in der vergangenen Woche...
9.a ... voller Schwung? Immer (1) Meistens (2) Ziemlich oft (3) Manchmal (4) Selten (5) Nie (6)
9.b ... sehr nervös? Immer (1) Meistens (2) Ziemlich oft (3) Manchmal (4) Selten (5) Nie (6)
9.c ... so richtig niedergeschlagen? Immer (1) Meistens (2) Ziemlich oft (3) Manchmal (4) Selten (5) Nie (6)
9.d ... ruhig & gelassen? Immer (1) Meistens (2) Ziemlich oft (3) Manchmal (4) Selten (5) Nie (6)
9.e ... voller Energie? Immer (1) Meistens (2) Ziemlich oft (3) Manchmal (4) Selten (5) Nie (6)
9.f ... entmutigt & traurig? Immer (1) Meistens (2) Ziemlich oft (3) Manchmal (4) Selten (5) Nie (6)
9.g ... erschöpft? Immer (1) Meistens (2) Ziemlich oft (3) Manchmal (4) Selten (5) Nie (6)
9.h ... glücklich? Immer (1) Meistens (2) Ziemlich oft (3) Manchmal (4) Selten (5) Nie (6)
9.i ... müde? Immer (1) Meistens (2) Ziemlich oft (3) Manchmal (4) Selten (5) Nie (6)
10. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Gesundheitsprobleme in der vergangenen Woche Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten, usw.) beeinträchtigt? Immer (1) Meistens (2) Manchmal (3) Selten (4) Nie (5)
Inwiefern trifft jede der folgenden Aussagen auf Sie zu?
11.a Ich scheine etwas leichter als andere krank zu werden. Trifft ganz zu (1) Trifft weitgehend zu (2) Weiß nicht (3) Trifft eher nicht zu (4) Trifft gar nicht zu (5)
11.b Ich bin genauso gesund wie alle anderen die ich kenne. Trifft ganz zu (1) Trifft weitgehend zu (2) Weiß nicht (3) Trifft eher nicht zu (4) Trifft gar nicht zu (5)
11.c Ich erwarte, dass meine Gesundheit nachlässt. Trifft ganz zu (1) Trifft weitgehend zu (2) Weiß nicht (3) Trifft eher nicht zu (4) Trifft gar nicht zu (5)
11.d Ich erfreue mich ausgezeichneter Gesundheit. Trifft ganz zu (1) Trifft weitgehend zu (2) Weiß nicht (3) Trifft eher nicht zu (4) Trifft gar nicht zu (5)
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